如(rú)何充分(fēn)利用(yòng)大(d∏<à)數(shù)據、“互聯網+”等信息化(huà)手段，進一(yī)步支撐醫↕$$≠(yī)療保險在新形勢下(xià)持續發展，實現(xiàn)全民(mín)醫(yī)保、安全醫(yī$α)保、科(kē)學醫(yī)保和(hé)便捷醫(yī)保，全面提升醫(yī≤✘β)保質量，是(shì)擺在我們面前的(d♠↔e)重要(yào)課題。

當前醫(yī)保管理(lǐ)面臨3大(dà)困境

随著(zhe)生(shēng)活水(shuǐ)平提高(gāo)，±Ω參保人(rén)更加關注健康，醫(yī)療需求不(bùδ≥​®)斷上(shàng)升，同時(shí)全民(mín)醫(y©✘♥ī)保從(cóng)制(zhì)度全覆蓋轉向人(rén)員(yuán)全>™₩>覆蓋，基本醫(yī)保支出規模随之快(ku≈↓®♦ài)速增長(cháng)。

這(zhè)些(xiē)因素都(dōu)給醫(yī)保基金(jīn)平衡帶來₹∞∑(lái)較大(dà)壓力。2016年(‍ ∑☆nián)，人(rén)社部門(mén)管理(lǐ)的(d€"₽₽e)基本醫(yī)療保險參保人(rén)數(shù¥♥σ←)7.44億人(rén)，基金(jīn)支出10767億元β​。參保人(rén)享受醫(yī)保待遇25億人(rén)次。未♠ ​來(lái)醫(yī)療保險基金(jīn)收支平衡壓力會(huì)更大(→φγdà)。

2016年(nián)審計(jì)署對(du±β&‌ì)醫(yī)療保險基金(jīn)專項審計•↑‌(jì)顯示，一(yī)些(xiē)醫(y★€Ωγī)療服務機(jī)構和(hé)個(gè)人‌£↓→(rén)通(tōng)過虛假就(jiù)醫(yī)、分( ↔≠£fēn)解住院、虛假異地(dì)發票(piào)等手段套取醫(yī)保基‍ 金(jīn)2億餘元。

面對(duì)如(rú)此規模的(de)支出，人(ré‍∞∞n)工(gōng)審核、抽查審核、固定規則審核等σ©  醫(yī)保傳統監管手段，對(duì)于日(rì)趨複雜(zσ∏á)的(de)醫(yī)保基金(jīn)®☆€使用(yòng)場(chǎng)景難以全面>♣&覆蓋，對(duì)于日(rì)益隐蔽的(de)醫(yī)療服務違規行(←<€xíng)為(wèi)難以有(yǒu)效識别。

過去(qù)醫(yī)保政策制(zhì)定和(hé)效率評估往往λ∑ 依賴業(yè)務知(zhī)識和(hé)工(gōng)作(z×∞∞uò)經驗。随著(zhe)參保人(rén)數(shù)的• (de)快(kuài)速增長(cháng)，醫(yī)療行(xíng)為€≈<£(wèi)的(de)複雜(zá)變化(huà)、醫(yī)保經辦人(rén✘≈)手普遍吃(chī)緊，傳統的(de)經驗決策方式越ε← 來(lái)越無法滿足業(yè)務發展需求。

在當前信息技(jì)術(shù)快(kuài)速發展、醫(yī)療數(•↓£‍shù)據不(bù)斷積累的(de)基礎上(shàng)，充分(fēn§∑£)利用(yòng)先進技(jì)術(shù)手段，深入挖掘海(hǎi)量數☆↑↔(shù)據資源優勢，通(tōng)過制(zhì)度運行(xíng)模拟εαα、政策效率評估、資金(jīn)壓力測試等方式，輔助實現(xiàn)決策高↓&≤(gāo)效化(huà)、科(kē)學化(huà)、精确化(huà ↓)，是(shì)醫(yī)保業(yè)務發展的(de)必然要(yào) δλβ求。

圖/rawpixel on Unsplash

醫(yī)保大(dà)數(shù)據的(de)應用(yòng)

社會(huì)保險信息化(huà)多(duō)年(nián)來Ω¥(lái)秉承全國(guó)統一(yī)規劃、統一(yī)♦→♣✔建設的(de)原則，伴随統籌層次提升，推進數(shù)據向上(sh φ∞'àng)集中、服務向下(xià)延伸，逐步奠定了(le)堅實的(de)數(s≥↓hù)據基礎。利用(yòng)漸成規模的(de)醫(yī)保大(dà)數(sh ≠λù)據，人(rén)社部門(mén)積極推動多(duō)δ™☆∞項應用(yòng)，遏制(zhì)違規行(xíng ∏Ω÷)為(wèi)，輔助科(kē)學決策，保&✘α護基金(jīn)安全。

黨的(de)十八屆五中全會(huì)通(tōng)過的(d✘&♠e)《中共中央關于制(zhì)定國(guó)民(mín)經濟和(✔↔∏hé)社會(huì)發展第十三個(gè)五年(niáσ♠©×n)規劃的(de)建議(yì)》明(míng)确提出“實施全♣ ÷民(mín)參保計(jì)劃，基本實現(xià↑♣☆'n)法定人(rén)員(yuán)全覆蓋”。

2017年(nián)，人(rén)社部加快(kuài)推進全‌<民(mín)參保登記系統建設、部省對(du₽♥ì)接、數(shù)據上(shàng)報(bào)等工​♦ ←(gōng)作(zuò)，目前已基本形成部省兩級全民(↕&mín)參保登記庫，支持摸清法定未參保人(rén)員(yuán)情況，助力≠≠"全民(mín)參保計(jì)劃，實現(xiàn)應參盡參。×£$β

截至2017年(nián)底，各省共計(jì)上(<≥shàng)報(bào)包括醫(yī)療保險在內(nèi)的(de)人(rén±‌)員(yuán)參保信息30.42億條，為(wèi≥≤™")下(xià)一(yī)步參保擴面提供了(le)有(yǒu)力的(de)♥♦✔數(shù)據支撐。

2012年(nián)，人(rén)社部組織建設了(le)醫(yī)保智能(←•néng)監控系統，針對(duì)門(méπ¥n)診、住院等不(bù)同業(yè)務環節設計(jì)了(le)®​§↓500餘條監控規則，對(duì)頻(pín)繁就‍‌♠(jiù)醫(yī)、分(fēn)解住院、過高(gāo)費(fèi)用 €♣(yòng)、大(dà)處方、藥占比異常等常見(jià ®βn)違規醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)進行(x≈★‌íng)監控，監控對(duì)象涵蓋醫(yī♠λ  )療服務機(jī)構、醫(yī)師(shī)、參保人(ré•→₽Ωn)員(yuán)等。

2014年(nián)，在前期工(gōng)≤α作(zuò)基礎上(shàng)，人(rén)社部下(xià)<≥βα發《關于進一(yī)步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監↑♠↕→管的(de)意見(jiàn)》（人(rén)社→¥φ部發〔2014〕54号），明(míng)确了(le)監管途徑、≤≈各方職責、問(wèn)題處理(lǐ)程序等‌÷>β。

近(jìn)幾年(nián)，開(kāi)展醫(yī)保智®♣ 能(néng)監控工(gōng)作(zuò)的(de)統籌地(dì)區→✘δ₹(qū)數(shù)量不(bù)斷增加，目前全國(♥←guó)超過90%以上(shàng)的(de)統籌地€& λ(dì)區(qū)已全面開(kāi)展智能(néng)監控工←★(gōng)作(zuò)。

通(tōng)過全場(chǎng)景、全環節、•β'全時(shí)段自(zì)動監控的(de)震懾作(zuò)用(yò®$™φng)，遏制(zhì)了(le)大(dà)量潛在違法、違規行(xín₽≠&g)為(wèi)，保障了(le)參保人(rén)員(yuá•♥n)權益和(hé)醫(yī)保基金(jīn)安全×₩≈。

近(jìn)年(nián)來(lái)，基于過去(qù)多(duō)±≈" 年(nián)積累的(de)醫(yī)保數(shù)據，人(r±¶↕én)社部門(mén)廣泛開(kāi)展了(le)優化(huà)支•↔付方式工(gōng)作(zuò)，積極推行(xíng)複合"☆←式醫(yī)保支付方式探索。

2017年(nián)，國(guó)務院辦公廳下(xià)發了(le)♦₽《關于進一(yī)步深化(huà)基本醫(yī)療保險支付方式改革的(de)↔'λ 指導意見(jiàn)》（國(guó)辦發〔2017〕55号），對(duì)改÷£$革目标提出了(le)明(míng)确要(yào)求。

目前絕大(dà)部分(fēn)地(dì)區(qū)均•φ©∏開(kāi)展了(le)總額控制(zhì)，分(f≠α"ēn)析醫(yī)保曆史數(shù)據是(shì)醫(yī)保部門(mén☆× ×)與醫(yī)療機(jī)構協商制(zhì)定總額的(de)主要(yào♠±©§)依據。

此外(wài)部分(fēn)地(dì)區(qū)在單病種、DRGs等支付方↑♠式的(de)探索過程中也(yě)充分(fēn)利用(yòng)了(leσσ)醫(yī)保數(shù)據。

《“互聯網＋人(rén)社”2020行(xíng)動計(jì)劃》（人♠ α(rén)社部發〔2016〕105号）提出“支付結算(suàn)”行(x✔εíng)動主題，要(yào)求建設人(rén)力資源和(hé)社會(↑₽huì)保障支付結算(suàn)平台，拓展社會(huì ≥)保障卡線上(shàng)支付結算(suàn)模式。

社會(huì)保障卡經過十九年(nián)建設發展，為(wèi)線上(shà♠¥→×ng)應用(yòng)打下(xià)了(le)深厚基礎，具有(yǒu)身(≤•shēn)份憑證、信息記錄、自(zì)助查詢、就(jiù)醫(yī)結÷↕算(suàn)、繳費(fèi)和(hé)待遇領取•σ§☆、金(jīn)融支付等功能(néng)，已成為(wèi)持卡人(rén δ)方便快(kuài)捷享受人(rén)力資源和φ•(hé)社會(huì)保障權益及其他(tā)政府公共服務∞★Ω>的(de)電(diàn)子(zǐ)憑證。

各地(dì)根據文(wén)件(jiàn)精神，結合“互聯網＋”要(yào₽♦)求，積極探索實踐醫(yī)保移動支付，如(rú)杭州、武÷‌漢、深圳、昆明(míng)等地(dì)參保人(rén)可(kě)通(tōngβ )過手機(jī)完成門(mén)診費(fèi)用(yòng)↔ ±醫(yī)保支付，緩解窗(chuāng)口♠Ω∞排隊壓力。

醫(yī)保大(dà)數(shù)據的(de)←ασ應用(yòng)挑戰

一(yī)是(shì)數(shù)據不(bù)完整。

從(cóng)各地(dì)層面，社會(huì)保險信息系統管理(lǐ)的(≠δφde)醫(yī)保數(shù)據主要(yào)集中在參保、結算(s‌λ​uàn)類基本數(shù)據，醫(yī)療行(xíng)為(wèiπ$γ)過程中的(de)醫(yī)囑、病曆、藥品進銷存、檢查檢驗報(bào™σ​©)告等數(shù)據沒有(yǒu)全面采集，服務反饋、治療效果類數(shù)' 據，以及日(rì)志(zhì)、視(shì)頻(pín)→↓γ$、文(wén)件(jiàn)等非結構化(huà)π↑'數(shù)據普遍缺失，制(zhì)約了(le∏±&)醫(yī)保智能(néng)監控、支付方式改革等應用(yòng)‍≥的(de)深入開(kāi)展，難以支撐面向參保人(rén)開(kāi‍♥'π)展精準服務。從(cóng)部級層面，自(zì)2009年(♠¥nián)開(kāi)展醫(yī)保聯網監測指标上(shàng)報(bào)₽≈以來(lái)，各地(dì)按月(yuè)向人(rén)♥↑>♣社部上(shàng)報(bào)數(shù)據，醫(yī&↕↔∑)保主要(yào)包括參保、享受待遇、定點醫(yī₹​±)療機(jī)構等基本信息，缺乏業(yè)務明(míng)細信息。

二是(shì)數(shù)據時(shí)≥↓←效性不(bù)強。

醫(yī)保聯網監測數(shù)據按月(yuè)上(shàngπ ∏×)報(bào)，支持了(le)部級基金(jīn)監管、宏觀決策、社ε♣會(huì)保險參保待遇比對(duì)查詢等多<&<(duō)項系統應用(yòng)。但(dàn)按月(εδyuè)更新的(de)數(shù)據時(shí)效難以滿足全國≈≥(guó)統籌、重點業(yè)務實時(shí)監控等新業(yè)務需要(yào↔☆")。

三是(shì)數(shù)據準确性不(bù)高(gāo)。

從(cóng)部級聯網監測數(shù)據來(lái)看(kàn)，雖然數(sh¶€"™ù)據規模、覆蓋人(rén)群快(kuài)¥∞速增長(cháng)，但(dàn)仍然存在各險種、各業(yè)務基本信息、業(π€£yè)務狀态信息不(bù)一(yī)緻，部分(fēn)代碼使用(yò₽Ωng)不(bù)标準、不(bù)規範，甚至存在不(bù)少(shǎδ✘&o)錯(cuò)誤或無效信息等問(wèn)題，對(d₩φuì)數(shù)據的(de)深入分(fēn)析和(hé)廣≥↑♥✘泛應用(yòng)帶來(lái)較大(dà)影(yǐng)響。

一(yī)是(shì)數(shù)據應用(yòng)意識不(bù)★ ☆±足。

近(jìn)年(nián)來(lái)，人(rén)社部門(méα ←n)逐漸認識到(dào)數(shù)據的(de)巨大(dà)價值，積極開(k≈ ₹āi)展數(shù)據應用(yòng)，但(dàn)相(x✔¶iàng)較于人(rén)社部門(mén)管理(lǐ)的(de)大(dà)數(β‌↔±shù)據，已開(kāi)發的(de)數↔★¥(shù)據隻是(shì)冰山(shān)一(yī)角，海(hǎi)量數(sh∞÷ù)據還(hái)在“沉睡(shuì)”，沉睡(shuì)數(shù)據中的(≠€↕de)問(wèn)題不(bù)斷累積，反過來(lái)影₹  ←(yǐng)響數(shù)據應用(yòng)工(gōng)±∏作(zuò)開(kāi)展。畢竟隻有(yǒu)持續應用(≈¥↕♦yòng)，才能(néng)從(cóng)根本 ♦  上(shàng)促進數(shù)據質量提升。

二是(shì)對(duì)“問(wèn)題數(shù)據”重視(shì→β✘>)不(bù)夠。

明(míng)顯異常的(de)數(shù)據一(yī)部分(fēn)是(sh✘ ì)數(shù)據質量低(dī)下(xià)的(de)垃圾數(shù∏≥)據，也(yě)有(yǒu)部分(fēn♣♥)是(shì)客觀業(yè)務問(wèn)題導緻數(shù)據錯(cuò)誤≈∑。在數(shù)據應用(yòng)過程中，常常首先篩除異常Ω÷ε∑數(shù)據，實際上(shàng)也(yě)篩≈¶除了(le)可(kě)能(néng)存在的(de)問(wèn)題和€↑✔(hé)風(fēng)險。大(dà)數(shù)據時(shí)¶↕代，更要(yào)培養重視(shì)異常數(shù)據的$←₹₩(de)意識，善于從(cóng)中發現(xiàn)問(wèn)題¶> $、防範風(fēng)險，逐步減少(shǎo)“問(wèn)題數(shù)據”‌™，提升數(shù)據質量。

三是(shì)跨業(yè)務數(shù)≠€ε據應用(yòng)不(bù)足。

目前對(duì)數(shù)據的(de)開(kāi)發應用(yòn↑♦ g)，多(duō)集中于單業(yè)務闆塊，跨業(yè)£♥務聯動應用(yòng)不(bù)足，如(rú)社保與就(jiù)業(y©↔¶è)數(shù)據關聯分(fēn)析、就(jiù)'§β醫(yī)信息與人(rén)員(yuán)‍φ生(shēng)存狀态的(de)結合判斷等。數(shù)據隻有(yǒu<≈)真正融會(huì)貫通(tōng)，才×↕£能(néng)激發新思路(lù)，創造新價值。

2014年(nián)，人(rén)社部₽±×♥先後下(xià)發了(le)《人(rén)力資源和(hé)社會(h∞≤uì)保障數(shù)據中心應用(yòng)系♥∏∞統安全管理(lǐ)規範（試行(xíng)）》（人(rén)→α​社廳發〔2014〕47号）和(hé)《人(rén)力資源Ω↕•★和(hé)社會(huì)保障數(shù)據中心≤'>÷數(shù)據庫安全管理(lǐ)規範（試行(xíng​γ↓)）》（人(rén)社廳發〔2014〕48号），從(cóng)具體(©→tǐ)操作(zuò)層面對(duì)應用​™(yòng)系統和(hé)數(shù)據庫安全提出了(±&♣le)規範要(yào)求。大(dà)數(shù)據環♠' ​境下(xià)數(shù)據鏈條變長(cháng)、數(shù)據規模增長 ≥λ✔(cháng)、數(shù)據來(lái)源多(duō)樣、數(sh≠β$ù)據流動性增強，使得(de)數(shù)據安全保護難度πφ加大(dà)，個(gè)人(rén)信息洩露風(fēng)險加劇←↓₹(jù)，傳統的(de)安全控制(zhì)措施面臨挑戰。

醫(yī)保大(dà)數(shù)據的(de)發展方向

一(yī)是(shì)夯實基礎信息。

統籌全民(mín)參保登記庫和(hé)持卡人(rén)員(yuán)∑γ‌≤基礎信息庫建設，完善部級人(rén)員(yuán&✔)、單位基礎信息庫，準确掌握服務對(duì)象基本情況，進一(yī)步發揮人γ‌γ(rén)社基礎性信息庫作(zuò)用(yòng)λ₩'©，實現(xiàn)一(yī)數(shù)一(®αyī)源、“一(yī)人(rén)一(yī)卡”。

關于我們

ABOUT US

---

杭州必來網絡科技有限公司成立于2012年(niᮀn)，公司是(shì)專業(yè)的(de)“互聯網醫(yī)療和(hé)智•→‌★慧醫(yī)院解決方案”的(de)建設商與σ¶β運營商，依靠“互聯網+、物(wù)聯網+、AI人(←÷<rén)工(gōng)智能(néng)”等技(jì)術(shù)，提供互聯網σ≤醫(yī)院、智慧醫(yī)院、智慧醫(yī)共δ&∏體(tǐ)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、集成平§©←•台與互聯互通(tōng)五大(dà)類解ε​ ≥決方案與互聯網醫(yī)療運營服務，助力醫(yī)療機(jī)構信息化≤β(huà)建設與構建患者新的(de)就(jiù&γΩ)醫(yī)服務、健康管理(lǐ)模式，助力大(dà)健↕α​康美(měi)好(hǎo)生(shēng∏™)活與健康中國(guó)行(xíng)動。

聯系我們

CONTACT US

---

400-661-9100

浙江省杭州市(shì)上(shàng)城♠≥(chéng)區(qū)婺江路(lù)217号近↕$Ω€(jìn)江時(shí)代大(dà)廈A座13樓

hztywl@hztywl.cn

www.hztywl.cn

關注我們

FOLLOW US

---